Aanmelding GBC


De onderstaande persoon geeft zich op als lid van de Grey Blue Circle.

Voorletters: *
Roepnaam: *
Familienaam: *
Naam partner:
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon: *
E-mail:
IBAN:
Einddatum IBM-werknemerschap: *
Datum (vervroegd) pensioen: *
IBM-employeenummer:
Geboortedatum: *
Vroegere werklocatie:
Afdeling:
Hobbies:
Waarom wordt u lid? (statistiek)
Gaat u akkoord dat GBC de contributie automatisch incasseert?
akkoord niet akkoord



* Dit is een verplicht veld.